مرد حضرات کے لیے مرد حضرات کا تشخیصی فارم براہِ کرم تمام معلومات درست اور مکمل درج کریں تاکہ آپ کے مرض کی بہتر تشخیص اور رہنمائی کی جا سکے۔ بنیادی معلومات نام ولدیت عمر تاریخ موبائل نمبر ای میل ملک شہر مکمل پتہ پیشہ / عمومی مصروفیت عمومی صحت جسم کیسا ہے؟ لاغردرمیانہموٹاپا قد چھوٹانارمللمبا جسمانی مشقت زیادہ ہے یا دماغی؟ جسمانیدماغی درج ذیل امراض میں سے مستقل کسی کی شکایت ہے؟ نزلہ و زکامکھانسیسر دردکمزوری / تھکاوٹشوگرہائی کولیسٹرول / ٹرائی گلیسرائیڈزیورک ایسڈکوئی نہیں یادداشت کیسی ہے؟ —Please choose an option—اچھیمناسببری بصارت کیسی ہے؟ —Please choose an option—اچھیمناسببری نیند کیسی ہے؟ —Please choose an option—پرسکونبے چین بلڈ پریشر / فشار الدم —Please choose an option—High / زیادہNormal / معتدلLow / کم اگر بلغم بن رہا ہو تو تفصیل لکھیں نیند، مزاج اور عادات کبھی غشی کا دورہ پڑا؟ ہاںنہیں عموماً کتنے گھنٹے آرام کرتے ہیں؟ 4-6 گھنٹے6-8 گھنٹے8-10 گھنٹے کیا ان دنوں کوئی غیر معمولی پریشانی ہے؟ ہاںنہیںکچھ کچھ درج ذیل میں سے کس کی عادت ہے؟ چائےکافیسگریٹنسوارتمامکسی کی نہیں آپ کا طبعی مزاج کیسا ہے؟ —Please choose an option—سردگرمبلغمیصفراویمعلوم نہیں تاثیر کے لحاظ سے کونسی اشیاء نقصان دیتی ہیں؟ —Please choose an option—گرمسردمعلوم نہیں دل، سانس اور معدہ معمول سے زیادہ محنت سے دل کی دھڑکن بڑھ جاتی ہے؟ ہاںنہیں چلنے یا سیڑھیاں چڑھنے سے سانس بے قابو ہو جاتی ہے؟ ہاںنہیں عموماً کھٹے یا بدبودار ڈکار آتے ہیں؟ ہاںنہیں بھوک کھل کر لگتی ہے؟ ہاںنہیں سینہ میں جلن اور تیزابیت محسوس ہوتی ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی مرغن کھانوں اور فاسٹ فوڈ کا شوق رکھتے ہیں؟ ہاں اکثرنہیںکبھی کبھی کھانا دن میں کتنی مرتبہ کھاتے ہیں؟ —Please choose an option—ایک مرتبہدو مرتبہتین مرتبہچار مرتبہ قبض کی عمومی شکایت ہے؟ —Please choose an option—ہاںنہیںکبھی کبھی پاخانہ دن میں کتنی مرتبہ اور کس وقت آتا ہے؟ پاخانہ کا رنگ عموماً کیسا ہوتا ہے؟ ڈھیلا یا سخت؟ پیشاب، آپریشن و خاندانی بیماری پیشاب دن رات میں کتنی بار آتا ہے؟ پیشاب کی مقدار کتنی ہوتی ہے؟ درج ذیل میں سے کوئی سابقہ یا خاندانی مسئلہ ہو تو منتخب کریں پیشابآپریشنخاندانی بیماریکوئی نہیں اگر ہوا تو کب اور کس کا، تفصیل لکھیں شادی شدہ حضرات کے لیے شادی سے مطمئن ہیں؟ ہاںنہیںکچھ کچھ شادی کو کتنا عرصہ ہوا؟ اولاد کتنی ہے اور ان کی عمریں کتنی کتنی ہیں؟ ضعفِ مردمی / مردانہ مسائل عضو میں درج ذیل میں سے کوئی مسئلہ ہے؟ ٹیڑھا پنچھوٹا پنکمزوریکوئی نہیں جوشِ قوت کی کیفیت کیا ہے؟ بہت اچھیاچھیمناسببریبالکل نہیں سرد پانی سے عضو سکڑتا ہے؟ ہاںنہیں مادہ تولید کیسا ہے؟ گاڑھاپتلا درج ذیل میں کوئی شکایت ہے؟ احتلامجنسی سرد مہریکوئی نہیں عضو یا پٹھوں میں درد ہوتا ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی کمر میں درد ہوتا ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی سرعتِ انزال کی شکایت ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی احتلام کتنے روز بعد ہوتا ہے؟ پیشاب کے بعد قطرے آتے ہیں؟ منی کےمذی کےپیشاب کےکوئی نہیں پیشاب کے بعد رطوبت آتی ہے؟ ہاںنہیں کبھی احتلام جاری کی شکایت ہے؟ ہاںنہیں کبھی مشت زنی کی ہے؟ ہاںنہیں آتشک کی شکایت ہے؟ ہاںنہیں سوزاک کی شکایت ہے؟ ہاںنہیں مردانہ بیماری یا مرض کے بارے میں تفصیل سے لکھیں ضروری نوٹ برائے مریض آپ کے خیال میں ایک ماہ کی ادویات اندازاً کتنی مالیت تک کی ہوں؟ اگر آپ کے متعلق کوئی رپورٹس ہیں تو اپلوڈ کریں میں تصدیق و اقرار کرتا ہوں کہ میں نے یہ فارم پوری ذمہ داری اور غور و فکر کے بعد پُر کیا ہے۔
