خواتین کے لیے خواتین کا تشخیصی فارم براہِ کرم تمام معلومات درست اور مکمل درج کریں تاکہ بہتر رہنمائی اور تشخیص کی جا سکے۔ بنیادی معلومات نام ولدیت عمر تاریخ موبائل نمبر ای میل شہر ملک مکمل پتہ پیشہ / عمومی مصروفیت عمومی صحت جسم کیسا ہے؟ لاغردرمیانہموٹاپا قد چھوٹانارمللمبا جسمانی مشقت زیادہ ہے یا دماغی؟ جسمانیدماغی درج ذیل میں سے مستقل کس چیز کی شکایت رہتی ہے؟ نزلہ و زکامکھانسیسر دردکمزوری / تھکاوٹشوگرہائی کولیسٹرول / ٹرائی گلیسرائیڈزیورک ایسڈکوئی نہیں یادداشت کیسی ہے؟ —Please choose an option—اچھیمناسبکمزور بصارت کیسی ہے؟ —Please choose an option—اچھیمناسبکمزور نیند کیسی ہے؟ —Please choose an option—پرسکونبے چینکم آتی ہےزیادہ آتی ہے بلڈ پریشر کی کیفیت —Please choose an option—High / زیادہNormal / معتدلLow / کممعلوم نہیں اگر بلغم، کھانسی یا سانس کا مسئلہ ہو تو تفصیل لکھیں مزاج، عادات اور روزمرہ کیفیت عموماً کتنے گھنٹے آرام کرتی ہیں؟ 4-6 گھنٹے6-8 گھنٹے8-10 گھنٹے درج ذیل میں سے کس کی عادت ہے؟ چائےکافیسگریٹنسوارکسی کی نہیں طبعی مزاج کیسا ہے؟ —Please choose an option—سردگرمبلغمیصفراویمعلوم نہیں کیا غیر معمولی پریشانی یا ذہنی دباؤ ہے؟ —Please choose an option—ہاںنہیںکبھی کبھی اگر کوئی ذہنی پریشانی، صدمہ یا گھبراہٹ ہو تو تفصیل لکھیں معدہ، بھوک اور ہاضمہ بھوک کھل کر لگتی ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی سینہ میں جلن یا تیزابیت محسوس ہوتی ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی مرغن کھانوں یا فاسٹ فوڈ کا شوق ہے؟ ہاں اکثرنہیںکبھی کبھی دن میں کتنی مرتبہ کھانا کھاتی ہیں؟ —Please choose an option—ایک مرتبہدو مرتبہتین مرتبہچار مرتبہ قبض کی شکایت ہے؟ —Please choose an option—ہاںنہیںکبھی کبھی پاخانہ کی کیفیت، رنگ یا وقت کی تفصیل خواتین کے مخصوص سوالات کیا ایام باقاعدہ ہیں؟ ہاںنہیں دورانِ ایام درد رہتا ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی کمر یا پیڑو میں درد رہتا ہے؟ ہاںنہیںکبھی کبھی ایام کتنے دن رہتے ہیں؟ ایام کے خون کا رنگ —Please choose an option—سرخگہراہلکاسیاہی مائلمعلوم نہیں کیا لیکوریا / سفید پانی کی شکایت ہے؟ —Please choose an option—ہاںنہیںکبھی کبھی کیا غیر معمولی کمزوری محسوس ہوتی ہے؟ —Please choose an option—ہاںنہیںکبھی کبھی اپنی خواتین سے متعلق بیماری یا مسئلہ تفصیل سے لکھیں شادی شدہ خواتین کے لیے کیا آپ شادی شدہ ہیں؟ ہاںنہیں شادی سے مطمئن ہیں؟ ہاںنہیںکچھ کچھ شادی کو کتنا عرصہ ہوا؟ اولاد کتنی ہے؟ اولاد کی عمریں لکھیں خاندانی بیماری اور رپورٹس درج ذیل میں سے اگر کوئی مسئلہ ہوا ہو؟ پیشابآپریشنخاندانی بیماریکوئی نہیں اگر ہوا تو کب اور کس کا، تفصیل لکھیں آپ کے خیال میں ایک ماہ کی ادویات اندازاً کتنی مالیت تک کی ہوں؟ رپورٹس اپلوڈ کریں میں تصدیق کرتی ہوں کہ میں نے یہ فارم پوری ذمہ داری اور غور و فکر کے بعد پُر کیا ہے۔
